İnfertilite (Kısırlık) Nedir ve Sebebleri Nelerdir ?
Normal doğurgan çiftlerde, normal sıklıkta cinsel ilişki durumunda aylık gebe kalma oranı % 25’dir. Bu oran 1 yıl sonunda % 85, 2 yıl sonunda ise % 90 civarındadır.
Gebelik nasıl oluşur?
Gebeliğin oluşması için; yumurtalıktan atılan sağlıklı bir yumurtanın, erkek tohum hücresi (sperm = meni) ile birleşmesi gerekir. Döllenme (fertilizasyon) olarak adlandırılan bu olay kadının tüplerinde meydana gelir ve döllenmiş yumurta (embriyo) rahim boşluğuna yerleşerek gebelik meydana getirir.
Yani gebeliğin oluşumu için; sağlıklı yumurta hücresi, sağlıklı sperm hücresi, açık ve sağlıklı en az bir tüp ve döllenmiş yumurtanın yerleşebileceği normal bir rahim boşluğu bulunması gerekir.
Kısırlık Nedir ?
Herhangi bir doğum kontrolü yöntemi uygulamaksızın, 1 yıl süreyle, düzenli ilişkiye rağmen gebe kalamama durumudur. Kısırlık problemi olan ailelerin yaklaşık %30’unda erkekte, %30’unda kadında ve %30’unda ise hem erkekte hem de kadında problem vardır. Ailelerin %10’unda ise yapılan birinci basamak testler ile gebeliğe engel olan herhangi bir problem tesbit edilememektedir ve bu grup “açıklanamayan kısırlık” olarak adlandırılmaktadır.
Kısırlık nedenleri:
I- Erkeğe ait nedenler
Erkeğin ilk değerlendirmesi son derece basit bir yöntem olan semen analizi (spermiogram) olarak adlandırılan yöntem ile yapılır. Semen analizi öncesinde erkeğin 3-5 günlük bir cinsel perhiz yapması gerekmektedir. Örnek verileceği gün ayakabı boyası, parfüm, tiner gibi uçucu maddeler ile temas edilmemesi gerekmektedir. Semen örneği mümkün ise laboratuvarda herhangi bir kayganlaştırıcı kullanmadan masturbasyonla verilmelidir. Eğer evde verilecek ise mutlaka 1 saat içinde laboratuara ulaştırılmalıdır. Spermeleri öldürmeyen özel kondomlar kullanılarak cinsel ilişki ile de verilebilir. Bu kondomlar androloji laboratuarından temin edilebilir.
Semene (meni) ait nedenler:
Semen anormallikleri genellikle yumurtalıkta (testis) sperm üretiminde problem nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Üretimdeki sorunun sebebi genellikle bilinmemekle beraber, kalıtsal veya hormonal bozukluklar, geçirilmiş enfeksiyonlar, aşırı sigara ve alkol tüketimi, stres, bazı ilaçlar, kimyasal maddeler, radyasyon ve radyoterapi sebebiyle de olabilir.
Dünya Sağlık Örgütü kriterlerine göre semen analizinin normal olarak kabul edilebilmesi için hacminin (miktarının) en az 2 mililitre, sperm sayısının mililitrede en az 20 milyon olması ve spermlerin en az %50’sinin hareketli ve en az %70’inin şeklinin normal olması gerekir.
Şekil bozukluğu açısından daha detaylı bir inceleme olan ve özel boyama yöntemi ile yapılan Kruger testinde %14 ve üstü normal olarak değerlendirilir.
Semen analizinde tesbit edilebilecek anormallikler nelerdir?
Semende hiç sperm bulunmaması
Semende hücre sayınsın az olması (mililitrede 20 milyondan az)
Sperm hareketliliğinde azalma
Normal şekilli sperm sayısının az olması
Semenin taşınmasındaki sorunlar:
Testislerde sperm üretiminin normal olmasına rağmen, spermin taşınmasını sağlayan kanalların doğuştan veya sonradan geçirilen bir hastalık nedeniyle tıkalı olması da gebeliğin oluşununu engeller. Varikosel olarak adlandırılan damar genişlemesi (testislerden kirli kanı taşıyan toplar damarların genişlemesi ve kirli kanın testislerin yanında birikmesi) , testislerin sıcaklığını arttırarak sperm üretimi ve hareketi üzerine olumsuz etki eder. Bu durum cerrahi olarak düzeltilebilir ancak operasyona rağmen sperm fonksiyonlarında düzelme olmayabilir.
Cinsel ilişki ile ilgili problemler
II- Kadına ait nedenler:
Rahim ağzı kaynalı kısırlık (servikal faktör):
Cinsel ilişki sırasında sperm hücreleri rahim ağzının önüne dökülür ve hareketleri ile doğum kanalını geçerek rahime ulaşır. Rahim ağzı salgısı, yalnızca yumurtlama döneminde spermlerin serbestçe geçişine izin verir. Yumurtlama dönemi dışında hormonal etkiler nedeniyle rahim ağzı salgısının yapısı ve kıvamı sperm geçişine izin vermez. Bazı kadınlarda ise rahim ağzı salgısı içinde sperme karşı antikor denilen bağışıklık sisteminin oluşturduğu maddeler bulunabilir ve yumurtlama döneminde bile sperm hücre fonksiyonlarını bozarak rahime ulaşmasına engel olarak infertiliteye sebep olabilir. Rahim ağzı kaynakli kısırlık düşünülen hastalarda rahim içi aşılama (intrauterin inseminasyon= IUI) uygulanabilir.
Rahim kaynaklı kısırlık (uterin faktör):
Rahim içinde gebeliğin yerleşip büyüyeceği boşluğun anormallikleri de gebelik için engel oluşturabilir. Rahim filmi (Histerosalpingografi=HSG) rahim içini ve tüpleri (fallop kanallarını) değerlendirmek için kullanılan birinci basamak testtir.
Rahim filmi nasıl çekilir?
Histeroskopi rahim içi boşluğun optik bir aletle incelenmesi işlemidir.
Tüp (fallop tüpü) kaynaklı kısırlık (tubal faktör):
Gebeliğin oluşumu için en az bir fallop tüpünün sağlıklı ve açık olması gereklidir. Fallop tüpleri yumurtayı yakalayıp tüp içine almasını ve döllenme sonrası döllenmiş yumurtanın rahim içine taşınmasını sağlayan çok hassas ve detaylı bir yapıya sahiptir. Bu yapının bozulması yumurtanın taşınmasını ve döllenme olayını engelleyebilir.
Fallop tüpüne ulaşan genital enfeksiyonlar, diğer karın içi organlardan kaynaklanan enfeksiyonlar (ör. Apandisit) veya tüpte yerleşmiş dış gebelik gibi olaylar tüplerde hasara neden olabilir. Kısır hastaların yaklaşık üçte birinde kısırlığın sebebinin tubal hasar olduğu tesbit edilmektedir. Tüplerin yapısını değerlendirmek için rahim filmi (HSG) ve/veya laparoskopi (optik bir aletle, karın açılmadan yumurtalıklar, tüpler ve rahimin değerlendirildiği ameliyat şekli) yapılabilir. Her iki tüpün hasarlı ve fonksiyon göremez durumda olduğu hastalarda tüp bebek (İn-vitro Fertilizasyon=IVF) ile gebelik elde edilebilir.
Yumurtlama problemlerinden kaynaklı kısırlık (ovulatuar faktör):
Tüm kısır kadınların yaklaşık ¼’ünde, kısırlık nedeni düzensiz veya anormal yumurtlamadır. Kadının adet düzeni yumurtalıklarının durumu hakkında fikir verebilir.
Basal vücut ısısı takibi, idrarda luteinize edici hormon (LH) ve kanda progesteron hormonu tesbiti, rahim içi adet tabakasının incelenmesi (endometrial biopsi) ve ultrasonografi ile yumurtlamanın takibi gibi yöntemler ile hastanın yumurtlamasının olup olmadığı tesbit edilebilir.
* Bazal vücut ısısı takibi, kolay uygulanabilen, basit ve ucuz bir yöntemdir. Yumurtlama sonrasında (beklenen adetten 12-16 gün önce) salgılanan progesteron hormonu, rahim içi tabakayı döllenmiş yumurtanın tutunup yerleşmesi için uygun hale getirir. Yumurtlama sonrasında salgılanan progesteron hormonuna bağlı olarak adet döneminin ortasına rastlayan dönemde vücut ısısı yaklaşık 1 derece yükselir. Yumurtlama olmaz ise vücut ısısında artış olmaz.
Bazal vücut ısısı takibi nasıl yapılır?
Kadın her gün uyandıktan sonra, yataktan kalkmadan, ağızdan vücut ısısını ölçerek adet gününe göre kaydeder. Vücut ısısında artışa sebep olan diğer durumlarda (ör. Gripal enfeksiyon) gibi durumlarda bu değerlendirme yanıltıcı olabilir.
* İdrarda luteinize edici hormon (LH) takibi: bu amaçla özel idrar çubukları kallanılır.
* Rahimin iç tabakasından alınan biopsi: Beklenen adet tarihinden 1- 3 gün önce rahim içi adet tabakasından alınan (endometrial) biopsiler yumurtlamanın olup olmadığı konusunda fikir verir ancak günümüzde hormon testleri bu yöntemin yerini almıştır.
*Yumurtlamanın ultrasonografi ile takibi: Ultrasonogarfi ile follikül (yumurtanın içinde geliştiği küçük kistler) takibi ile değerlendirilir.
Yumurtlama problemi olan kadınlarda, yumurta gelişimi için kullanılan hormon ilaçları ile hastaların%80’inde yumrutlama sağlanabilir. Gebeliğe engel başka bir durum yok ise başarılı 6 yumurtlama tedavisi ile hastalrın yarısı gebe kalabilir.
Karın zarı kaynaklı kısırlık (peritoneal faktör)
Geçirilmiş ameliyatlar, iç organ enfeksiyonları ve endometriozis karın duvarını ve iç organları saran zar tabakasında (periton) yapışıklıklara (adezyon) sebep olarak yumurtaların fallop tüplerine veya tüpten rahime ulaşmasını engelleyebilir.
Endometriozis, normalde sadece rahim içide bulunan adet tabakasının rahim dışında bulunması ile ortaya çıkar ve adet kanaması dönemlerinde bu bölgelerde de kanama olduğu için şiddetli ağrı ve bu kanamanın sebep olduğu hasar nedeniyle zaman zaman kasık ağrısı ve cinsel ilişki sırasında ağrı oluşabilir. Endometrium dokusunun yumurtalıkta kist oluşturduğu hastalarda kist içine kanama sonucunda biriken kan zamanla çikolataya benzer hal alır ve bu “çikolata kisti”olarak adlandırılır. Bu kistler belli büyüklüğe ulaştığında laparaskopi ile çıkarılır. Bu hastalık ayrıca karın içinde yapışıklıklar oluşturabildiği gibi normal yumurtalık dokusuna da zarar verir ve infertiliteye sebep olabilir.
Açıklanamayan kısırlık (unexplained infertilite):
İnfertil çiftlerin %10 kadarında tüm tetkikler normal olmasına rağmen gebelik oluşmamasıdır. Bu çiftlerde gebeliği sağlamak amacıyla yumurtlamayı uyarıcı ilaçlar ve rahim içi aşılama (IUI) kullanılır. Bu tedaviler ile 3-6 adet döneminde gebelik elde edilememesi durumunda tüp bebek yöntemi uygulaması önerilir
